Estenosis Hipertrófica del Píloro

Introducción y Epidemiología

• La estenosis hipertrófica del píloro es un engrosamiento anormal del esfínter pilórico en el estómago que ocasiona una obstrucción al vaciamiento gástrico (Figura 1).^1-4
• La incidencia es de aproximadamente 1-5/1000 nacidos vivos.¹
• La estenosis hipertrófica del píloro es aproximadamente 4-5 veces más frecuente en niños que en niñas.^1,2
• Hay una disminución en la incidencia con los embarazos subsiguientes.^1,2
• Aunque la etiología exacta no está clara, la estenosis pilórica está asociada a múltiples variables ambientales modificables como el uso de antibióticos macrólidos, hipergastrinemia, parto pretérmino, parto por cesárea, uso de cigarrillo durante el embarazo y una edad materna temprana.^1-4

Fisiopatología

• El principal mecanismo fisiopatológico es la obstrucción del vaciamiento gástrico por un esfínter pilórico hipertrófico.^1-4
• El vómito persistente causa la pérdida significativa de secreciones gástricas (compuestas principalmente de iones cloro e hidrógeno; en menor grado, de iones sodio y potasio), resultando en una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipocalémica.^1-4
• Inicialmente, se produce una orina alcalina para compensar por la alcalosis metabólica. Sin embargo, en la medida en que empeora la deshidratación, los riñones intentan preservar el volumen plasmático y comienzan a secretar iones hidrógeno a cambio de retener sodio y agua, lo que resulta paradójicamente en una orina ácida.²
• La alcalosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) causa depresión respiratoria y apnea. Incluso luego de la corrección de la alcalosis metabólica, la calibración entre el pH del LCR y el pH plasmático puede llevar varias horas, lo que pone a estos pacientes en riesgo de presentar episodios de apnea postoperatoria.²

Presentación y Diagnóstico

Presentación Clínica

• Los síntomas usualmente se presentan alrededor de las 3-5 semanas de edad.^1-4
• La estenosis del píloro resulta característicamente en un vómito en proyectil, postprandial y sin contenido biliar. Esto resulta en deshidratación y en una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipocalémica. El vómito persistente se puede asociar con pérdida de peso o una incapacidad del bebé para ganar peso.^1-4

Diagnóstico

• Se debe obtener una historia clínica detallada para descartar otras condiciones como intolerancia alimenticia, reflujo gastroesofágico, alergias alimentarias, infecciones y otros trastornos estructurales o sistémicos.^1-4
• El hallazgo diagnóstico clásico al examen físico es la palpación de una masa firme en forma de oliva en el borde lateral del músculo recto abdominal en el cuadrante superior derecho del abdomen.^1-4
• El diagnóstico típicamente se confirma por imágenes.⁵
  • El ultrasonido es la imagen diagnóstica preferida. Una pared pilórica mayor de 3mm (Figura 2) y una longitud del canal pilórico mayor de 18mm (Figura 3) es diagnóstica.

• Una serie gastroesofágica con bario no es de preferencia por la exposición a radiación ionizante. Usualmente se puede visualizar una acumulación de bario o un estrechamiento del canal pilórico.

Tratamiento

Tratamiento Inicial

• La estenosis pilórica es una emergencia médica; no es una emergencia quirúrgica.^1-3
• Se debe corregir la alcalosis metabólica y la deshidratación previo a la corrección quirúrgica.^1-4
• El paciente debe permanecer nada por boca, con infusión de cristaloides isotónicos para la restitución de la volemia. La estabilización adecuada puede tardar aproximadamente 24-48 horas. Se debe agregar una suplementación de dextrosa a los líquidos de mantenimiento. Revisar la función renal previo a la suplementación de potasio en los líquidos de mantenimiento.^1-4
• Para la corrección de las anormalidades electrolíticas se debe tener como meta un nivel de Cloro sérico mayor a 100 meq/L y un bicarbonato sérico menor de 30 meq/L. Una diuresis adecuada es un signo importante de una reanimación adecuada.^1-3

Manejo Quirúrgico

• La píloromiotomía consiste en una incisión del píloro con disección de la submucosa.²
  • El abordaje abierto es a través de una incisión transversa horizontal en el cuadrante superior derecho o una incisión umbilical (Figura 4).^2-3
  • El abordaje laparoscópico es comúnmente utilizado (Figura 5).^2-3
• Un estudio comparando los dos abordajes encontró un tiempo quirúrgico, tiempo de tolerancia a la vía oral y estancia hospitalaria similares, pero menos episodios de vómito y menor uso de analgésicos en el grupo del abordaje laparoscópico.³
• Otro estudio mostró un tiempo de tolerancia a la vía oral más breve y una estancia hospitalaria más corta pero una mayor incidencia de una píloromiotomía incompleta en el grupo laparoscópico.³

Consideraciones Anestésicas

Evaluación Preoperatoria

• El paciente debe ser evaluado por trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.^1-5
• Se debe interrogar por una historia de vómito en proyectil, apetito inconsolable o diminución del gasto urinario (4 o menos pañales húmedos al día sugieren deshidratación).^1-5
• El examen físico debe incluir una valoración de las membranas mucosas y la turgencia de la piel como signos de deshidratación.³

Manejo Intraoperatorio

• La obstrucción al vaciamiento gástrico y la retención de secreciones gástricas aumentan el riesgo de broncoaspiración con la inducción anestésica.^2-3
  • Se debe introducir una sonda orogástrica o nasogástrica para descomprimir el estómago previo a la inducción anestésica para reducir el riesgo de aspiración. Se debe intentar aspirar el estómago en varias posiciones como en decúbito supino y decúbito lateral derecho e izquierdo.^1,2,4,5
  • Se ha estudiado y se ha encontrado que el uso de ultrasonido es efectivo para confirmar un estómago vacío. Sin embargo, los resultados no se han correlacionado con el riesgo de aspiración.^2,5
• Se indica la anestesia general endotraqueal para asegurar la vía aérea y minimizar el riesgo de aspiración.^1-3
  • Asegurar un monitoreo estándar según la Sociedad Americana de Anestesiología.^2-3
  • Usualmente se recibe al paciente de sala de hospitalización, ya canalizado, por lo que se practica una inducción intravenosa con propofol o ketamina junto con succinilcolina o rocuronio.^1-3
  • Se recomienda una inducción de secuencia rápida para asegurar la vía aérea.^1,2,4,5
  • Se debe tener la precaución necesaria en vista que una inducción de secuencia rápida se puede asociar con hipoxemia ya que los infantes tienen un aumento fisiológico de la demanda de oxígeno y una capacidad residual funcional disminuida.
  • El uso de presión cricoidea es controvertido ya que la presión cricoidea adecuada en infantes es dificultosa y esto puede resultar en un intento de intubación fallido.
  • Algunos proveedores utilizan una inducción de secuencia rápida modificada administrando ventilación con bolsa mascarilla en presiones bajas, aproximadamente 10-12 cm H₂O y evitando aplicar presión cricoidea.
  • También se ha descrito la inducción anestésica con técnica inhalatoria posterior a la descompresión gástrica.²
• El mantenimiento anestésico es típicamente a base de anestésicos volátiles y una mezcla de oxígeno y aire.^1,2,4,5
  • La anestesia total intravenosa puede ser utilizada según las preferencias del proveedor y las características del paciente.
  • Se evita el uso de óxido nitroso para prevenir la distensión de las vísceras huecas.
  • Los opioides se evitan totalmente o solo se utilizan opioides de acción corta ya que se pueden asociar con la incidencia de apnea postoperatoria, retraso en la tolerancia a la vía oral y un aumento en la estancia hospitalaria.
  • El manejo analgésico es usualmente a base de acetaminofén y la infiltración de anestésico local en la incisión quirúrgica por parte del cirujano. También se puede considerar el uso de técnicas de anestesia regional como un bloqueo fascial del músculo recto abdominal o bloqueo del plano del músculo transverso abdominal guidos por ultrasonido.
  • Hacia el final del procedimiento, el cirujano puede solicitar la insuflación gástrica con aire a través de una sonda oro/nasogástrica para confirmar que la mucosa pilórica esté intacta.
  • Se debe optar por una extubación con el paciente despierto y cumpliendo todos los criterios de extubación.
• Cuidados Postoperatorios
  • Mantener la vigilancia por episodios de apnea postoperatoria por aproximadamente 12-24 horas ya que estos pacientes se encuentran con mayor riesgo de presentar estos episodios.^1-5
  • La alimentación se reinicia usualmente en pocas horas después de la cirugía según la tolerancia de la vía oral y las prácticas institucionales locales.³

Preguntas

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